|
_______________________________________________________________
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU
DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
......................................................... ........................................................................
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)
¹ Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
² W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.
³ W przypadku uczestnika niepełnoletniego.
K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A
U C Z E S T N I K A W Y P O C Z Y N K U
pieczęć organizatora
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku¹
□ kolonia
□ zimowisko
□ obóz
□ biwak
□ półkolonia.
□ inna forma wypoczynku ………………………………………………………………...
2. Termin wypoczynku
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym² ………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………..
Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą …………………………
...................................... ...................................................................
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
_____________________________________________________________________
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko
………………………………………………………………………………………………….
2. Imiona i nazwiska rodziców
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
3. Rok urodzenia …………………………………………………………………………….......
4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców³ …………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego
uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku,
w szczególności o potrzebach wynikających o niepełnosprawności, niedostosowania
społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: ………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym
i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem,
czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………...................
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki
zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec …………………………………………………………………………………….
błonica ….…………………………………………………………………………………
dur …………………………………………………………………………………….
inne …………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej, dla potrzeb niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r.. poz. 2135 z późn. zm.)).
...................................... ….. ………….....................................................................
(data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
III. DECYZJA ORGANIZATORA O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się¹:
□ zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
□ odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................. ..................................................................
(data) (podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał .......................................................................................................................
 (adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) ............................. do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..............................
.................................................. .....................................................................................
(data) (podpis kierownika wypoczynku)
__________________________________________________________________
V. INFORMACJE KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................ …..................................................................................
(miejscowość i data) (podpis kierownika wypoczynku)
|
